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希望学科
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(半角英数字 例:980-0811)
都道府県
(半角英数字)
(半角英数字 例:022-216-4211)
(半角英数字 例:090-0000-0000)
(西暦 例:2005年4月1日)
年齢

(在学中の方のみ:全角漢字) 例:宮城県立□×高等学校、私立○△高等学校
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